株式会社　フォーム 3

介護サービスの種類

福祉用具貸与
特定福祉用具販売

所在地

4650025
愛知県名古屋市名東区上社四丁目191番地

連絡先

Tel：052－704－0610
Fax：052－704－0629

情報更新日　2022/02/04

本サイトは2021年12月時点の介護サービス情報公表システム等各公共公表情報に基き作成されています

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事業所概要

運営方針

１．福祉用具貸与の提供に当たって事業所の専門相談員は、要介護者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、要介護者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえた適切な福祉用具の選定の援助、取り付け、調整等を行い、福祉用具を貸与することにより、要介護者の生活機能の維持又は改善を図るものとする。２．介護予防福祉用具貸与の提供に当たって、事業所の相談員は、要支援者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、要支援者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえた適切な福祉用具の選定の援助、取り付け、調整等を行い、福祉用具を貸与することにより、要支援者の生活機能の維持又は改善を図るものとする。３．事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・サービスとの緻密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。

事業開始年月日

2012/6/1

サービス提供地域

名古屋市長久手市日進市みよし市愛知郡東郷町豊明市豊田市尾張旭市瀬戸市春日井市岡崎市安城市知立市刈谷市とする。

営業時間

平日

9時00分～18時00分

土曜

-

日曜

-

祝日

-

定休日

土・日曜日祝日年末年始

留意事項
サービス内容

サービスの特色

もともと株式会社フォ－ムというのは地元の総合病院に対して医療機器・医療器具の販売を行っている会社です。病院からの要望があれば休日でも夜中でもかけつけ、２４時間３６５日対応できる体制ができています。また、グループ会社には補聴器を専門に扱う会社もあり、幅広い分野でのニーズに応えることができます。
費用（利用者負担1割の場合）

サービス提供地域外での交通費とその算定方法

通常の事業の実施地域を越えて行う指定福祉用具貸与に要した交通費は、通常の事業の実施地域を越えた地点から、１キロメートルあたり、１００円徴収する。

搬入に特別な措置がいる場合の費用とその算定方法

クレーン車使用等の費用は、実費を徴収する。

キャンセル料とその算定方法

なし

貸与の種目

車いす

あり 300円～900円

特殊寝台

あり 600円～1400円

床ずれ防止用具

あり 400円～1000円

体位変換器

あり 150円～700円

手すり

あり 100円～500円

スロープ

あり 300円～1200円

歩行器

あり 150円～400円

歩行補助つえ

あり 50円～200円

認知症老人徘徊感知機器

あり 400円～800円

移動用リフト

あり 900円～3500円

自動排泄処理装置

なし

販売の種目

腰掛便座

あり 80円～1330円

自動排泄処理装置の交換可能部品

あり 190円～300円

入浴用いす

あり 100円～280円

浴槽用手すり

あり 100円～280円

浴槽内いす

あり 120円～220円

入浴台

あり 120円～300円

浴室内すのこ

あり 170円～600円

浴槽内すのこ

あり 330円～459円

入浴用介助ベルト

あり 50円～120円

簡易浴槽

あり 640円～1860円

移動用リフトのつり具の部分

あり 390円～480円
従業者情報

総従業員数

23人

福祉用具専門相談員数

常勤

3人

非常勤

0人

経験年数10年以上の福祉用具専門相談員の割合

0％
利用者情報

利用者総数

0人

都道府県平均

622.7人

要介護度別利用者数

要支援１

0人

要支援２

0人

要介護１

0人

要介護２

0人

要介護３

0人

要介護４

0人

要介護５

0人
その他

損害賠償保険の加入

なし

法人等が実施するサービス

福祉用具貸与特定福祉用具販売

苦情相談窓口

窓口の名称

株式会社フォ－ム

電話番号

052-704-0610

対応している時間(平日)

9時00分～18時00分

対応している時間(土曜)

-

対応している時間(日曜)

-

対応している時間(祝日)

-

定休日

土日祝日年末年始（１２月２９日～１月３日）

留意事項

時間外の電話については転送電話にて対応します。