訪問看護とは？料金や費用補助、サービス内容をわかりやすく解説

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在宅での療養生活に欠かせない訪問看護。訪問看護とは看護師やリハビリ職などがご自宅に訪問し、主治医の指示の下で利用者様に必要な看護を行います^＊1。

とはいえ、訪問看護を利用すると費用負担などが出てくるのではと利用を懸念してしまう方もいらっしゃるかもしれません。また、訪問介護との違いが分からないという方もいらっしゃるかもしれません。

ここでは、訪問看護がどのような役割を果たすのかにくわえ、知っておきたい訪問看護の費用面や軽減制度などをくわしくご紹介します。

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1. 訪問看護とは

1-1. 訪問看護の目的

訪問看護とは、病気や障がいがあっても、医療的ケアを受けながらでも、自宅で自分らしく暮らしていくこと^＊1を目的に、症状の回復あるいは予防に向けて^＊2必要な看護を提供するサービスです。

在宅療養に必要な医療的ケアやリハビリを受けたり、生活面の困りごとや不自由さを一緒に解決したりといったことが、訪問看護の内容になります。担当の医師やケアマネジャーなどの支援者とも連携して、おもに医療面でのさまざまなアドバイスも提供します。

また、体調が急変したときなど緊急受診するべきかどうか判断に迷うときに、電話で相談にのったり、必要に応じて緊急訪問をして適切な処置をします。自費サービスにはなりますが、救急搬送へ同行してくれることもあります。

そのほかに、訪問看護にはこんなメリットがあります。

1-2. 訪問看護のサービス内容

訪問看護でどのようなサービスが受けられるのか、サービス内容をまとめました^＊3。

1-3. 訪問看護と訪問介護、在宅看護の違い

訪問看護と混同しやすいのが、訪問介護あるいは在宅看護。それぞれの違いを見てみましょう。

【訪問看護と訪問介護および在宅看護の違い】

	訪問看護	在宅看護	訪問介護
概要	看護師やリハビリ職などが自宅に訪問し、在宅療養者の看護や支援を行う	在宅療養者の家族が医師の指導を受けながら看護や支援を行う	介護福祉士など介護の資格を持った訪問介護員が被介護者の自宅に訪問し、必要な介護や支援を行う
実施者	病院や訪問看護ステーションから派遣された看護師など	家族や近親者	訪問介護事業所から派遣された訪問介護員
医療行為の可否	○	○（家族の責任で行う）	×（禁止されている）
リハビリの可否	○	○（家族の責任で行う）	×
身体介護の可否	○	○（家族の責任で行う）	○
家事援助の可否	△（精神科訪問看護の場合は家事支援も業務の範ちゅう）	○（家族の責任で行う）	○（一定の条件あり）

よく混同されやすい訪問看護と訪問介護の違いですが、端的にいうと医療行為を行うか否かという点が大きな違いです。訪問介護はホームヘルプとも呼ばれるように入浴、排せつ、食事等の介護や調理、洗濯、掃除といった生活支援や家事支援を行うサービスで、医療行為はできません^＊4。

一方、訪問看護は医療行為がメインで、調理、洗濯などの家事代行はしません。

役割分担しながら、両方のサービスをバランスよく取り入れて、安心で快適な生活を実現させるケースは多いです。

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2023.02.16

1-4. 看護師だけではない！訪問看護は誰が訪問してくれるのか

訪問看護を実施している機関は、病院や診療所などの「医療機関」と、訪問看護サービスを専門に行う「訪問看護事業所」の2種類があります。「医療機関」は医療保険しか使えませんが、「訪問看護事業所」は医療保険だけでなく介護保険でも利用できます。どちらの保険を使うかは、医師の指示によって決定されます。

そして、訪問看護というと、訪問者は看護師を強くイメージしますが、実は、看護師以外の専門職も訪問し、サービスを提供しています。

訪問看護では次の専門職スタッフがサービスを提供しています。

職種	役割
看護師	どの事業所でも訪問可能。医師の指示に基づいて看護及び医療的ケアを提供する。
保健師	どの事業所でも訪問可能。保健師資格取得者は看護師免許も所得しているため、看護師としての役割もありつつ、担当医や他の専門職、あるいは社会資源とのパイプ役も担う＊5。
理学療法士（PT） 作業療法士（OT） 言語聴覚士（ST）	訪問看護ステーションおよび民間企業が運営する訪問看護サービスにおいて訪問可能。各種リハビリテーションを行う。ただし、民間企業が運営する訪問看護の場合は保険の対象外となるため、全額実費負担となる＊6。
助産師	健康保険法の指定を受けた訪問看護ステーションにおいて訪問可能＊6。NICUを退院し、医療ケアを必要としながら在宅生活をする子どもに対しての看護及び保護者への育児の支援を行う＊7
精神保健福祉士	精神科訪問看護においてのみ医療機関および訪問看護事業所において訪問可能。ただし、訪問看護ステーションでは単独で訪問できず、他職種に同行する形で実施できる。地域支援者や社会資源とのパイプ役も担う。

2. 訪問看護を受けるにはどうすればよいか

2-1. 対象者は主治医から訪問看護の必要があるとされたすべての方

訪問看護の対象者は、主治医が認めれば年齢を問わず、子どもから高齢者まですべての方になります。主治医から訪問看護指示書という書類を作成してもらうことで利用できます。まずは主治医に訪問看護の希望を相談しましょう^＊8。

訪問看護には、「医療保険」による訪問看護と、「要介護認定」を受けた方が対象になる「介護保険」の訪問介護の2種類がありますが、どちらの場合も、主治医の同意および訪問看護指示書が必要です。

2-2. 訪問看護を希望する場合の相談先

訪問看護の希望は、担当のケアマネジャーがいれば、まずはケアマネージャーに相談しましょう。要介護認定は受けたものの、まだ担当のケアマネジャーがいない場合は管轄の「地域包括支援センター」に相談するのがおすすめです。

ただし、手順が決まっているわけではないので、もしも利用を希望したい訪問看護ステーションがある場合は、直接そのステーションに相談することもできます。かかりつけ医や、入院中の医療機関の相談員に相談することも可能です。

あるいは、役所や保健所の担当窓口に相談もできます。その方の状態に合う相談先を紹介してくれるはずです。それでも迷ってしまう方や、訪問看護のことをいろいろ知りたい方は、「日本訪問看護財団」に問い合わせてみてはいかがでしょうか^{＊9, 10}。

2-3. 介護保険と医療保険は併用できない

訪問看護は、医療保険によるものと介護保険によるものに大別され、この2種類の訪問看護を同時に利用はできません。訪問看護を必要とする方の状況に合わせて、医療保険か介護保険のどちらを利用するか決定されます。     

医療保険と介護保険それぞれの訪問看護の利用条件は、以下の通りです。

【医療保険の場合】

【介護保険の場合】

医療保険と介護保険、どちらも所得に応じて1～3割の自己負担料金がかかります。きちんと規定の利用料が定められており、1回の訪問の料金に大きな違いはありません。しかし、利用回数が多ければ、もちろん1ヶ月の利用料は高まります。

なお、医療保険の4の「特別訪問看護指示書」とは、重点的な訪問看護が必要であると医師が認めた時に特別に発行される書類で、退院直後で頻繁な訪問が必要な方や、急激な病状の悪化が認められる方が対象です。この特別訪問看護指示書は有効期間が最大14日間で、交付されると週4回以上の訪問看護が可能になります。

3. 訪問看護の利用回数

医療保険による訪問看護には週3回までの利用制限がありますが、介護保険による訪問看護には具体的な回数制限は設けられていないため、担当ケアマネージャーなどと相談しながら適切な回数を計画することが大事です。

なお、医療保険の訪問看護でも「特別訪問看護指示書」の交付を受けている方は、週4回以上の訪問が可能です。

なお、医療保険と介護保険では、基本的に介護保険の利用を優先させることが規則で定められています。 ただし特定の条件を満たすことによって介護保険から医療保険の訪問看護に切り替わったり、回数や時間の制限を問わずに利用できるという例外のケースもあります。

詳細は下表をご参照ください。

【医療保険と介護保険の回数の違い^＊14】

	医療保険	介護保険
回数制限	・週3回まで利用可 ・「支給限度額」はない ・ 他の介護保険サービスと併用しても、支給限度額の負担にならない	・具体的な回数制限なし ・ 要介護度に応じた「区分支給限度額」があり、利用するすべての介護保険サービスを、介護度に応じた支給限度額内に収めなければ、支給限度額を超えた分は全額負担となる
提供時間	・30分未満、あるいは30分～90分の範囲で設定	・ケアマネジャーが作成するケアプランに応じ、以下の4パターンから決定 ①  20分 ②  30分 ③ 1時間 ④  1.5時間 リハビリの場合は20分単位
例外	・特別訪問看護指示書が交付された場合は、週4回以上訪問できる（14日間・最大月2回まで） ・「厚生労働大臣が定める長時間の訪問を要する者」に該当する場合は最大週3回まで90分を超える長時間訪問が可能 ・ 「厚生労働大臣が定める疾病等の患者」や「特掲診療料の施設基準等別表第八に掲げる状態等にある者」に該当する者は週4回以上の訪問が可能	・「特掲診療料の施設基準等別表第7号に掲げる疾病等者」は医療保険給付に切り替わる ・特別訪問看護指示書が交付された場合は、医療保険給付に切り替わる ・ 認知症以外の精神疾患の者は医療保険から給付される

4. 訪問看護の料金

4-1. 訪問看護の料金は事業所の種類、職種、地域、加算などによって変わる

訪問看護の料金は、事業所の種類、職種、地域、加算などによって変わってきます。

これは、住まいの地域によって1級地〜7級地と分類されており、地域によって1単位当たりの単価が10円〜11.40円と変動するからです。

21年度の報酬改定によって決定した単価は、以下となります。

１級地	11.40円
２級地	11.12円
３級地	11.05円
４級地	10.84円
５級地	10.70円
６級地	10.42円
７級地	10.21円
その他	10円

たとえば東京23区は1級地なのですが、町田市や狛江市、多摩市では2級地、八王子市は3級地、東村山市では4級地と、東京都内でもこのように細かく等級がわかれます。

なお、1単位の単価は年度によって異なります。その年の1単位の単価は担当ケアマネージャーに尋ねれば教えてくれるでしょう^＊16。

さて今回は、介護保険制度の1単位を10円とし、自己負担1割のケースを想定して金額をまとめました。

	独立型の訪問看護ステーション	病院	診療所併設
所要時間20分未満	313円	264円	264円
所要時間30分未満	470円	397円	397円
所要時間30分以上1時間未満	821円	573円	573円
所要時間1時間以上1時間30分未満	1,125円	842円	842円

どの事業所の場合においても准看護師免許所持者が訪問をした場合には10％減額となります。

また、利用者様の状況によって以下の加算も追加されます^＊19。

緊急時訪問看護加算訪問日以外に訪問してほしいと家族や利用者から求められた場合に対応	574円
特別管理加算Ⅰ 以下の処置における特別な管理 ・胃チューブ留置（経鼻・胃ろう） ・腹膜透析・気管切開 ・気管カニューレ（永久気管孔を含む） ・膀胱留置カテーテル ・PTCD など（種々ドレーンなどの留置） ・輸液用ポート ・数日間継続的に行っている、留置針による点滴等	500円
特別管理加算Ⅱ 以下の処置及び特別な管理 ①在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理、又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態 ②人工肛門又は人工膀胱を設置している状態 ③真皮を越える褥瘡の状態 ④点滴注射を週 3 回以上行う必要があると認められる状態	250円
ターミナルケア加算利用者の死亡日及び死亡日前14日以内に 2日以上ターミナルケアを行った場合に加算	2,000 円
複数名訪問看護加算利用者や家族が同意のもとで、同時に 2人の職員が 1人の利用者に対し訪問した場合	＜30 分未満＞看護師等 2 名254 円 看護師等と看護補助者201 円 ＜30 分以上＞看護師等 2 名402円 看護師等と看護補助者317円
長時間加算1時間30分以上の訪問看護を実施した場合（特別管理加算の対象利用者のみ）	300円
退院時共同指導加算入院中あるいは施設入所中の方に対して主治医とともに在宅生活における必要な指導を誌、文書によってその内容を提供した場合	600 円
初回加算過去2カ月間訪問看護を受けていなかった場合であって改めて訪問看護を受ける場合	300円

なお、基本料金に対して時間によっては料金が加算されます。

• 早朝（午前6時～午前8時）
• 夜間帯（午後6時～午後10時）：25％増し
• 深夜（午後10時～午前6時）： 50％増し

さらにエンゼルケア（逝去時ケア）を受けた場合には、保険適用外の料金が追加されます。相場は5000円～2万円が相場で、実費負担となります。

4-2. 介護度が上がるほど訪問看護費用は増えるのか

訪問看護は、介護度によって一回当たりの料金が変わるサービスではありませんが、介護度が上がれば上がるほど医療的ケアの必要性が高まり、利用回数が増え、利用料も増える傾向にあります。令和2年8月の社会保障審議会の資料によると、訪問看護にかかる1ヶ月の費用の内訳は、要介護3が15.4％、要介護4が15.8％、要介護5が18.8％となり、要介護3以上の方の費用合計が約50％を占めています^＊17。

5.利用できる費用軽減制度

ここからは、費用軽減制度について詳しくご紹介します。

5-1. 高額介護サービス費

高額介護サービス費とは、介護保険によるサービスの利用料について「1ヵ月に支払った利用者負担の合計が負担限度額を超えたときは、 超えた分が払い戻される制度」*18　のことをいいます。負担限度額は所得によって変わるため、訪問看護を含む介護サービスを多く利用する場合には、所得による負担限度額をチェックしておきましょう。

5-2. 高額医療・高額介護合算療養費制度

高額医療・高額介護合算療養費制度とは、毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間において医療保険と介護保険における自己負担を合算した額が著しく高額となった場合に負担が軽減される制度です^＊19。各所得区分の限度額を超えている、国民健康保険、被用者保険、後期高齢者医療制度の各医療保険における世帯内である、など各種条件があるため、自治体窓口で個別に相談するといいでしょう。

5-3. 高額療養費制度

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が毎月1日～末日の1ヶ月間の間に限度額を超えた場合、越えてしまった額を国が支給してくれる制度です。

上限額は、年齢や所得によって定められます^＊20。

5-4. 特別障害者手当

特別障害者手当とは、「特別障害者」に対して支給する手当のことです。特別障害者とは「精神又は身体に著しく重度の障害を有し、日常生活において常時特別の介護を必要とする」方と定義されており、この条件に当てはまる20歳以上の方に27,300円が支給されます。

なお、受給資格者もしくは受給者の生計を維持する扶養者の前年度の所得が一定以上を越えた場合には支給されません^＊21。

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2023.01.25

6. 訪問看護を受ける際の注意点

6-1. 病院で行うような詳細な検査や積極的治療は難しい

訪問看護とは、自宅に看護師がおもむいて、医師の指示に基づいた治療やケア、ときには検査も行います。しかし、あくまで在宅で可能な範囲であって、専門的な検査や医療処置は限界があります。必要があれば、主治医からの紹介で外来診療での専門的な検査や治療を行うことをすすめられるでしょう。

6-2. 訪問介護よりも料金が高い

看護師など医療の専門職種が訪問する訪問看護は、ホームヘルパーなどが生活まわりのお手伝いを主とする訪問介護と比べると、利用料が高くなります。たとえば介護保険の単位数（1単位＝約10円）で比べてみましょう。訪問看護は20分未満で「313単位」、訪問介護は20分未満の身体介護で「167単位」と、訪問看護のほうが料金が2倍近くなります。そのため、「ヘルパーさんができることはなるべくヘルパーさんに対応していただきましょう」という傾向があります。

訪問看護は受けたいが出費は抑えたい、という場合は、「訪問看護＋他の介護サービス」で依頼したいことをカバーできないか、ケアマネージャーと相談するとよいでしょう。

さらに、前述した費用補助制度が利用できるかどうかも確認しておくとよいです。

6-3. 保険を使ったサービスには、利用の仕方に制限がある

医療保険でも介護保険でも、保険を使って訪問看護を利用する場合は、利用方法に一定のルールや制限があります。困りごとについて何でもお願いできるわけではありません。

保険適用のルールや制限を超えて、自分のニーズを満たしてもらいたい場合は、保険外の「自費」の訪問看護を利用するといいでしょう。日頃お世話になっている事業所のスタッフが自費サービスとして対応してくれる場合もありますし、自費専門の訪問看護事業所もありますので、そうしたプライベートサービスをどのように取り入れればいいか、担当ケアマネージャーに相談するといいでしょう。

7.訪問看護事業所の選び方・4つのポイント

7-1. 事業所の体制が整っているか

事業所の基本的な体制は、ぜひ確認しておきたいところです。

土日祝日や年始年末に対応可能かどうか。定期訪問の曜日や時間を必要があれば変更できるか、あるいは何かあれば担当スタッフを変えてもらうことができるか、そのような対応が可能なマンパワーが安定している事業所かどうか、もしくは少数精鋭か。また、緊急時の連絡では誰がどのように対応してくれるのか。いざというときの苦情や相談の受付先があるかどうか。

これらは、サービスを利用してから「そんなはずではなかった」という事態を避けるために、あらかじめ知っておくといいポイントです。優先順位は、利用する本人や家族によって異なりますが、念のため契約前に押さえておくと安心です。

7-2. 必要な医療行為・処置に対応しているか

訪問看護ステーションといっても、身体ケアが得意な事業所もあれば、精神的ケアが得意な事業所、リハビリに力を入れている事業所、子どものケアが得意な事業所などそれぞれに特徴があります。とくに介護度や医療的ケア度が高い場合は、適切なサービス提供が可能な事業所かどうかを確認する必要があります。

特別な医療処置の例は以下

在宅介護の情報検索サイト「いえケア」では、訪問看護事業所ごとに専門の医療処置ができるかどうかがわかります。自分のニーズにマッチしている訪問看護事業所を探す際にぜひ活用してみてください。駆けつけてくれることが重要になります。家族や介助者だけでは、突然の不調や状態の悪化に対応しきれないからです。24時間対応の「オンコール」体制があるかどうかも、訪問看護事業所選びの重要なポイントになります。

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2022.11.10

また、終末期（ターミナル期）の訪問看護を依頼する場合は、訪問回数が頻回になる可能性が高く、十分対応できるだけの看護師が在籍しているかどうかも確認しておくことをおすすめします。

7-4. 円滑なコミュニケーションを図れるか

在宅サービス全般にいえることですが、訪問看護もやはり人と人のつき合いによるサービスなので、相性の問題があります。いくらサービスや体制などが整っていたとしても、訪問スタッフとの相性が合わなければ、利用者も家族も気持ちよく過ごしにくくなります。実際に訪問してくれるスタッフがどんな方か、契約前の相談の時点で確認しておくといいでしょう。

加えて、サービスの契約時に、苦情や改善要望の窓口があるかどうかを確認することをおすすめします。

参考文献